Whistleblowing Form – Lemonilo

Formulir Pelaporan Whistleblowing

Laporan pengaduan dapat disampaikan dengan mencantumkan informasi pribadi pelapor (whistleblower) atau secara anonim. Kami menjamin kerahasiaan data diri pelapor.

Pengungkapan Identitas Pelapor *Bagaimana anda ingin mengungkapkan identitas Anda?AnonimPengungkapan Penuh

Nama Pelapor *Nama anda sebagai pelapor

Alamat EmailAlamat email pelapor

Nomor Telepon *Nomor telepon pelapor

Hubungan Pelapor *Hubungan pelapor dengan perusahaanKaryawanVendorPelangganLainnya

Nama Terlapor *Identifikasi pihak yang terlibat/pihak yang dilaporkan

Unit Bisnis/Perusahaan Pihak yang DilaporkanIdentifikasi unit bisnis/perusahaan pihak yang dilaporkan

Jenis Pelanggaran *Jenis pelanggaranKecuranganKonflik KepentinganPelanggaran Kode EtikPelanggaran Hukum

Lokasi Kejadian *Lokasi/tempat pelanggaran terjadi

Waktu Kejadian *Waktu pelanggaran terjadi

Detail Insiden *Kronologis kejadian

Pengulangan KejadianApakah menurut anda kejadian ini pernah terjadi sebelumnya?

Saksi *Apakah ada saksi dalam kejadian ini?

Pelaporan Kejadian Kepada Pihak Lain *Apakah kejadian ini sudah pernah dilaporkan ke pihak lain? Jika ya, kepada siapa?YaTidak

Jelaskan

Pelaporan Kejadian Kepada Pihak Berwajib *Apakah kejadian ini sudah dilaporkan kepada pihak yang berwajib/polisi?YaTidak

Ancaman (Jika Ada) *Apakah anda mendapatkan ancaman? Jika ya, jelaskan.YaTidak

Jelaskan

Bukti KejadianMaksimal 20MB (Foto, Rekaman Video, Rekaman Suara, Dokumen, File Kompres)

Drag and Drop (or) Choose Files

*Harap centang kotak ini *

Saya menyetujui bahwa laporan dan seluruh informasi yang terkandung di dalamnya diberikan kepada Lemonilo untuk disimpan dan digunakan dengan tujuan penanganan pengaduan serta dapat diungkapkan kepada lembaga penegak hukum atau otoritas pengatur, sesuai dengan keharusan yang diperlukan untuk mematuhi Undang-Undang, peraturan, dan ketentuan yang berlaku.